Как создать и внедрить в медорганизации систему менеджмента качества

Как организовать работу медицинской организации в  соответствии с системой менеджмента качества (далее СМК): разработать и внедрить регламенты процессов, стандартные операционные процедуры (далее – СОП), инструкции и алгоритмы – в настоящее время данный вопрос достаточно актуален.

Для контроля работы персонала, обеспечения инфекционной безопасности пациентов и медперсонала, минимизации рисков оказания медицинской помощи и своевременного реагирования на изменения необходима стандартизация процессов в медорганизации с помощью составления регламентов, СОПов, инструкций и алгоритмов. Рассмотрим, как разработать и внедрить такие документы.

Какие документы используются для стандартизации

В системе менеджмента качества принято выделять два основных типа документов: регламент процесса и стандартную операционную процедуру (СОП).

Регламент процесса – это управленческий документ. Он описывает этапы процесса, ответственность, критерии результативности, промежуточный и итоговый конт-роль, и т.д.   

Стандартная операционная процедура регламентирует выполнение конкретного этапа процесса. СОПы стандартизируют не только процедуры, но также навыки и знания медработников. 

СОП – это документально оформленный порядок проведения, инструкция и/или алгоритм выполнения рабочих процедур в соответствии с нормативными правовыми актами (далее – НПА) и иными документами.

Как разработать регламенты и СОПы

При создании и внедрении регламентов и СОПов применяют два различных подхода: «сверху вниз» и  «снизу вверх».

На практике оба подхода применяются одновременно. Однако, если квалификация персонала недостаточна либо сотрудники серьезно сопротивляются созданию документов, можно в обоих случаях применить императивный метод («сверху вниз»).

СОПы создают медработники на местах.

Регламенты процессов обычно создает руководство, так как такие документы необходимы в первую очередь руководителям.

Этапы разработки

И регламенты процессов, и СОПы разрабатывают и внедряют поэтапно.

Этапы разработки и внедрения регламента или СОПа

1. Анализ ситуации

Изучите документы, которые уже существуют: приказы, распоряжения, положения по структурным подразделениям, должностные инструкции и т.д.

Проведите внутренний аудит для выяснения, где применяют эти документы и выполняют ли их. Документы, которые дублируют друг друга, чрезмерно сложны и/или не применяются на практике, лучше отменить и уничтожить.

2. Выбор и обучение персонала, который будет создавать документы.

Выберите сотрудников, которые будут отвечать за разработку регламентов процессов и СОПов, обучите их правилам составления данных документов.

3. Разработка первой версии регламентов и СОПов

Поручите сотрудникам описать на бумаге, как работа выполняется сегодня, сделать фотографии рабочего дня и зарегистрировать хронометраж рабочего времени. Проведите, если нужно, дополнительные внутренние аудиты.

4. Оптимизация процессов и процедур

Определите процессы и процедуры, где необходимы изменения, улучшения, оптимизация и стандартизация.

5. Создание второй версии регламентов и СОПов

Разработайте процедуру создания регламентов и СОПов в вашей медорганизации. Поручите сотрудникам разработать документы. Внесите регламенты и СОПы в общий реестр документов.

6. Разработка алгоритмов на базе СОПов и регламентов

Создайте алгоритмы – краткие, четкие, схематичные памятки для персонала. Заламинируйте и повесьте их на стены там, где это возможно, либо поместите в файловые папки для использования на рабочем месте.

7. Оценка знаний

Для каждого СОПа разработайте лист оценки знаний. Это может быть перечень вопросов и тестовых заданий. Если сотрудник ответил правильно, его можно допустить выполнять СОП.

8. Утверждение СОПов и регламентов

Согласуйте и утвердите СОПы и регламенты процессов.

9. Включение знаний СОПов в должностные инструкции

Поручите ответственным лицам составить для каждой должностной инструкции перечень СОПов, которыми должен владеть сотрудник в данной должности.

10. Внедрение СОПов и регламентов

Проведите обучение персонала. Проведите оценку знаний персонала.

11. Актуализация

Периодически обновляйте СОПы. Установите период их обновления (1 год, 3 года и т.д.).

Как разработать регламент процесса

Регламент процесса разрабатывается для всех процессов в медорганизации. Он необходим для:

• детального анализа процесса в ходе его описания;
• выявления зон рисков при взаимодействии процесса с  другими процессами;
• точного распределения ответственности и полномочий участников процесса;
• оценки ресурсов для функционирования процесса;
• определения индикаторов качества, безопасности и эффективности процесса;
• установления KPI (Key Performance Indicator) – измеримого индикатора фактически достигнутых результатов для ответственных за процесс или грейдов (группы должностей, имеющих примерно равную ценность) для исполнителей.

Регламенты используются руководством, экономической службой, отделом управления человеческими ресурсами (ОУЧР), руководителями структурных подразделений, владельцами процессов или ответственными за них лицами.

Начать разработку регламента может любой руководитель организации, а также рядовые сотрудники после согласования с руководителем отдела (службы) контроля качества.

Разрабатывают регламент несколько специалистов организации.

Владелец процесса – это сотрудник, который отвечает за функционирование процесса в целом. Он должен иметь полномочия управлять процессом. В его функции входит контроль процесса, управление индикаторами качества, рисками. Также данный специалист организует сбор обратной связи, оценивает эффективность процесса, улучшает его, готовит отчеты по процессу.

После разработки регламент процесса согласуют юридическая служба, отдел управления человеческими ресурсами, отдел (служба) контроля качества и утверждает руководитель организации.

Введение регламента процесса в практическую деятельность

Весь персонал, имеющий отношение к процессу, должен обучиться по регламенту.

Что должен знать, уметь, понимать сотрудник каждого подразделения, удобно зафиксировать в таблице. Факт обучения фиксируют в журнале внутреннего обучения.

После обучения проводят мини-экзамен. Далее требования регламентов спрашивают ежегодно при аттестации персонала.

Правила разработки СОП

При разработке СОПа полезно воспользоваться представленным алгоритмом и дополнить его согласно специфики вашей медорганизации.

Алгоритм создания СОП:

1. Проанализируйте требования нормативных правовых актов (далее – НПА) и иных документов Республики Казахстан – приказов Министерства здравоохранения, стандартов, протоколов, инструкций, рекомендаций и др.

2. Подберите и проанализируйте аналогичные СОПы других, в том числе зарубежных, организаций.

3. Подготовьте:

• предварительный хронометраж;
• фотографии рабочего дня;
• видеозаписи выполнения работы наиболее квалифицированным сотрудником или несколькими сотрудниками.

4. Обсудите с сотрудниками и примите решение о формате СОПа – бумажный или электронный, черно-белый или  цветной, шрифт темы, размер шрифта и т.д.

5. Напишите алгоритм выполнения работы (выполняемых процедур).

6. Детально опишите каждый этап процедуры. Рекомендуется писать краткими предложениями, использовать глагольные формы либо повелительное наклонение.

7. Рассмотрите возможность создать визуализацию – блок-схемы, рисунки, фотографии и др.

8. Составьте перечень наиболее частых ошибок и рисков. Опишите действия персонала, которые позволят их избегать, а также необходимые действия, если ошибка произошла или риск реализовался. При этом удобнее использовать таблицу.

9. Создайте перечень требований к квалификации персонала, используемому оборудованию, помещениям, сырью и расходным материалам.

10. Определите систему записей, которые будут возникать при реализации СОПа, в том числе запись демонстрации его выполнения.

11. Создайте раздел записей, который будет включать формы записей и правила их ведения.

12. Создайте лист ознакомления с СОПом в виде таблицы, в которой содержится порядковый номер, ФИО ознакомленного сотрудника, дата ознакомления и его подпись.

13. Оформите документ, присвоив ему наименование и  идентификационный номер.

14. Определите сотрудников, которые должны работать с  СОПом, внесите номера определенных СОПов в должностные инструкции работников.

15. Создайте чек-лист для внутренних аудитов по СОПу.

СОПы согласуют с руководителем подразделения, владельцем процесса, руководителем отдела контроля качества или заместителем руководителя по направлению. Утверждает СОП первый руководитель.

Внедрение СОПа в практику

Когда ответственные сотрудники написали, согласовали и утвердили СОП, необходимо провести специальное обу чение персонала.

Это не гарантирует, что персонал действительно изучит СОП, а если и изучит – одинаково правильно поймет, запомнит и будет его выполнять.

Необходимо разработать систему обучения персонала СОПам. Обучение может быть организовано в виде лекции, тренинга, персонального разъяснения и т.д. Факт обучения нужно зарегистрировать.

Если СОП разработан впервые или описывает трудоемкую и сложную процедуру, то до его официального утверждения можно апробировать новые правила работы. Эту возможность согласуют с руководителем отделения и  руководителем отдела (службы) контроля качества.

Обучение проводит разработчик СОПа, руководитель службы качества или руководитель отделения. Период обучения зависит от сложности СОПа, но не более 5-ти рабочих дней, включая тестирование и пересдачу.

После обучения все сотрудники, которые должны выполнять СОП, сдают мини-экзамен: отвечают на теоретические вопросы, выполняют тестовые задания.

Контрольные вопросы следует обозначить на последней странице СОПа. Ксерокопию последней страницы СОПа с  вопросами и индивидуальные листы обучения можно заранее выдать сотрудникам на общем собрании.

Образец листа оценки знаний

Положительным результатом оценки считается ≥80 % правильных ответов. Если сотрудник затрудняется с ответами или отвечает неверно, он должен повторно пройти обучение и сдать тест.

В таком случае Лист о прохождении обучения заполняется заново. Оба листа – первичной и повторной проверок хранятся в индивидуальных папках «Внутреннее обучение сотрудника ______________(Ф.И.О.)».

Данные об обучении заносят также в журнал инструктажа и обучения сотрудников, где указывают дату обучения, идентификатор СОПа, по которому проводили обучение. Каждый сотрудник по итогам обучения ставит подпись в журнале.

Далее знание и умение выполнять СОПы станет частью ежегодной системы внутренней аттестации персонала.

Должностная инструкция конкретного сотрудника должна иметь приложение в виде перечня СОПов, которыми должен пользоваться данный работник. Список СОПов готовит и передает в ОУЧР руководитель соответствующего подразделения. Общий перечень «должность/СОПы» ведет отдел (служба) контроля качества.

Как разработать и внедрить алгоритм/инструкцию

Алгоритм/инструкцию обычно создает на основе СОПа его разработчик. Это приложение к СОПу.

Документ может содержать исключительно краткую и  необходимую информацию о выполнении работы.

Основные алгоритмы могут быть размещены на стенах, оборудовании и т.д. в прямой зоне видимости сотрудников.

Методы визуализации: блок-схема, фотография, рисунок, график.

В согласовании алгоритма участвуют: сотрудник, который не участвовал в написании СОПа и создании алгоритма, руководитель отделения, руководитель отдела контроля качества, руководство. Рекомендуется привлечь стороннего эксперта.

Утверждает алгоритмы руководитель медорганизации.

Так как алгоритм должен занимать как можно меньше места, он не требует отдельного титульного листа. В алгоритме нужно указать разработчика, кто согласовал, кто утвердил алгоритм, базовый СОП, дату, подписи, номер версии. Эту информацию можно представить на обратной стороне алгоритма или отдельным листом, который будет храниться вместе с СОПом.

Алгоритм, несмотря на то, что является частью СОПа, можно рассматривать как отдельный документ. Его допустимо хранить отдельно заламинированным или в прозрачном файле.  

Обучать сотрудников по алгоритму не нужно, достаточно обучения по СОПу.

Медорганизации для своего развития и улучшения качества медицинской помощи необходимо создать эффективную СМК. В настоящее время законодательная база не  дает четких ориентиров и критериев. Как ее разработать и внедрить решает первый руководитель организации.